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维持性血液透析中低血压的发生原因及护理对策

时间 :  2019-09-15

摘 要

      维持性血液透析(MHD)是治疗尿毒症患者的有效手段之一,其治疗需长期维持,需要从院内一直延续到院外直至死亡。MHD中低血压发生率约为20~30%。随着透析人群生存时间的延长,以及老年患者和伴有糖尿病、心血管疾病患者的增多,透析中的低血压发生不断引起学者们的重视。透析中低血压的发生可能与超滤、透析液钠浓度、患者体温、贫血和心血管功能障碍等相关。但透析中各时间段低血压的原因分析,国内外报道较少。为此,我们拟通过回顾分析透析中发生低血压的相关文献报道,探讨影响透析中低血压发生的原因及护理对策。

关键词

关键词:血液透析;低血压;原因;对策。

      维持性血液透析(MHD)是治疗急慢性肾衰及某些药物或毒物中毒的有效方法。近年来,需要进行血液透析治疗的患者逐年增加,美国、我国内地分别有93.6%和95%的终末期肾衰患者选择血液透析[1]。症状性低血压是血液透析中最常见的并发症之一,尤其易见于老年人及并发心血管疾病的透析患者中[2]。症状性低血压可造成透析血流量不足,以致超滤困难,内瘘易阻塞,影响内瘘的使用寿命,同时还可诱发心律失常、冠心病、肾血流量下降及进一步损害残余肾功能。所以,有效预防和改善MHD患者症状性低血压的发生对改善患者的预后及生活质量有着现实意义。现将MHD低血压发生的常见病因及护理对策综述如下。

01

MHD患者低血压发生的常见病因

1.1有效血容量的降低

      目前,临床上已达成共识,认为MHD患者相对自身都有干体质量,当超滤量过多,超滤速度过大,加上体外循环血量增加时,极易导致透析症状性低血压的发生[3]。

1.2自主神经功能紊乱的影响

      文献报道显示[4,5],MHD患者1/2可能发生自主神经功能紊乱,临床主要表现为患者的颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷,血管对钠以及水负荷缺乏反应,从而导致患者发生透析症状性低血压。

1.3透析膜生物相容性影响

      许多临床研究均发现[6-8],生物相容性差的透析膜可激活补体,使白细胞对肺毛细血管床的粘附性加强,从而形成低氧血症,同时还可释放某些过敏性毒性物质,对患者的心血管系统产生影响,从而加重透析症状性低血压的发生。

1.4 血浆渗透压的影响

      在MHD过程中,由于毒素等溶质的快速清除,导致血浆渗透压迅速下降,水分快速向组织间或细胞内移动,进一步导致有效血容量的下降,从而导致血浆渗透压进一步降低,形成恶性循环,从而引发低血压的发生[9]。

1.5透析液低纳及温度的影响

      透析液的选择对透析效果及透析并发症的发生均具有重要影响,如果透析液钠离子浓度过低,加上尿素,肌酐等可渗透毒素的快速清除,可增加血管的不稳定性和毛细血管再充盈率障碍[10]。同时,透析液温度过高亦可影响血管的不稳定性,导致皮肤血管反射性扩张,血管床开放,有效循环血量减少,从而发生症状性低血压[11,12]。

1.6循环系统的影响

      研究显示[13],MHD患者左室舒张期功能减退,舒张期充盈差的患者,症状性低血压的发生率是超声心动图正常的8-10倍。尿毒症、肾功能衰竭患者均存在不同程度的左心功能衰退,且3/4以上的患者存在心功能异常。由于左心室顺应性下降,导致MHD过程中心脏射血分数下降,可引发心源性低血压的发生。而在透析过程中,血管紧张素、去甲肾上腺素由于可被弥散引起血管反应低下,以及其本身对血浆肾素活性及醛固酮的反应性下降,亦可导致机体低血压自我纠正的障碍[14]。同时由于患者血管内膜纤维化和中层钙化,静脉顺应性下降引起血流动力学不稳定从而导致低血压的发生。

1.7内分泌系统的影响

      MHD患者肾上腺组织减少(肾切除者)以及随着透析时间的延长,患者前列腺素分泌增多,甲状腺素降低,部分患者表现出显著的低血压倾向,其临床主要表现为血浆PGE-2的代谢产物6-ketiOGF12的水平增高[15,16],内分泌系统发生紊乱,从而导致低血压的发生。

1.8腹腔内脏血液蓄积的影响

      刘俊华[17]利用二室模型对内毒素性休克和血液透析患者的血液分布数据分析,结果发现维持性血液透析可以引起腹腔脏器血液明显蓄积,从而引发低血压的发生。

1.9其他因素影响

       MDH患者低血压的发生除与上述因素有关外,还与患者年龄、营养状况、是否合并贫血以及透析过程中所应用的药物等有关[18]。年龄过大、营养状况、合并贫血等都会导致透析过程中低血压的发生。

02

MHD患者低血压的护理对策

2.1基础护理及血液透析物品准备

      患者入院后,对病房环境、主治医师及护理人员等进行介绍,同时在患者床旁备好氧气、吸痰器、50%葡萄糖、生理盐水、急救药品、注射器等血液透析物品[19]。

2.2严格监测患者病情变化

      在患者进行血液透析过程中,护士应做到勤观察、勤询问、勤沟通,每30~60min测血压、心率一次,严密观察患者的生命体征变化以及神志、面色及有无低血压先兆症状等状况发生,如打哈欠、背部发酸,部分患者表现为肠痉挛及便意等,这些症状提示血容量不足及可以发生低血压,少部分患者没有血压逐步下降的过程,即出现血压骤降[20]。故在血液透析3-4h护理人员应加强对患者血压、心率的监测,每15~30min监测一次,对高风险患者进行随时测量,如患者收缩压降至90mmHg以下,并伴有头昏、心慌、出冷汗等低血压的症状,立即将患者改为平卧,头低位,调低血流量,减少或暂停超滤,快速从静脉壶输入0.9%氯化钠100~200ml或50%葡萄糖注射液40~60ml,并给予低流量吸氧。如没有好转则回血停止透析[21]。

2.3心理护理

      大部分血液透析患者由于长期受到病痛的折磨,均存在焦虑、抑郁等心理应激反应,严重影响了患者的治疗效果和生存质量。故护理应在每次透析前对患者进行心理沟通约20~30min,内容包括:鼓励患者说出自己的心理负担,纠正患者的消极心态,以娴熟的技术缓解患者身体上的不适,同时护士应启发患者正面的、积极的评价自己,找出自身的优点,以及自己在家庭、在社会上的责任感,使患者重新认清自己,找到继续生活下去的勇气。同时组织开展“肾友会”,请状态积极、自我护理能力较高的患者传授经验,以增强患者战胜疾病的信心[22,23]。

2.4严格控制超滤

      准确评估患者的干体重,确立适当的超滤量和超滤率,以避免低血压的发生。老年患者是低血压发生的高危人群,所在治疗中,净超滤量不宜超过10ml/(kg · h),透析总的净超滤量不宜超过2kg。如患者透析间期体重增长过多,特别是在间隔2d时,不宜追求在当次透析中超滤到位,可一方面加强患者健康宣教控制体重[24],另一方面增加透析次数。由于老年患者自理能力下降,天气变化时极易发生增减衣物导致体重变化,这时判断体重增长一定要慎重,有疑问时,宁可少定而不可多定净超滤量[25]。

2.5改变透析模式

      采取低温联合可调钠治疗模式,设置透析液温度35~36℃,配合透析液钠浓度由透析开始的148mol/L逐步降到透析结束时的136mol/L[26]。可调钠透析有助于提高血浆晶体渗透压,促进细胞内的水分向细胞外转移,促使体内水分排出,既能稳定血压,又能防止患者口渴及水钠潴留,配合低温透析,有利于改善血管的稳定性。

2.6健康宣教

      由研究组织制定《终末期肾病患者健康教育手册》,经2位肾病科专家及3名护理专家审核定稿后,由护士逐一发放给患者及家属,叮嘱患者家属及患者阅读。以帮助患者正确认识疾病,提高应用积极性[27]。同时每周组织1次健康知识讲座,内容主要包括:透析的疗效、透析对身体的影响、低血压的发生原因及预防等。

2.7饮食指导

      指导患者科学饮食,保证营养的摄入。并鼓励患者根据自身状况选择适合的运动种类、频率、强度和持续时间,以全身有氧运动作为训练的主体,以柔韧性和力量性训练为辅,量力而行,循序渐进,避免过度疲劳。

2.8合理应用降压药物

      指导MHD患者在透析当日停服降压药1次或减少降压药物量,采用短效药物为宜,对于MHD过程中存在高血压需临时给药时,也需从最小剂量开始使用,并根据患者情况适当加大剂量。

2.9放松干预

      ①透析前训练:训练前向患者说明训练的目的和意义,患者站立,按照护士的指导语,做5~10min的热身运动,20min的柔软体操、步行、伸展活动和5~10min的整理运动。②透析后训练:护士站在患者床旁,让患者躺在床上,用患者感觉最舒适的姿势,手臂自然放在身体两侧,掌心向下,并轻轻闭上双眼,按照护士的指导语,自上而下有顺序的放松和收缩全身各部肌肉。放松训练时护士每10min观察一次穿刺部位,避免穿刺针脱落和出血[28]。训练时鼓励患者进行想象放松(回忆患者亲身经历过的曾带来最愉悦感觉、有着美好回忆的场景,如海边、草原、湖边、高山等美景),以使患者全身充分放松,应对治疗。

03

结   论

       MHD是延长终末期肾病患者生命的最有效方法,随着全民医保的逐步普及,能够选择MHD治疗的患者越来越多。低血压是MHD患者最常见的并发症,发生率约为20~30%,透析中低血压的发生不仅严重影响透析充分性,还会增加患者的痛苦和恐惧心理并引起严重的临床症状,对患者的生存质量有显著影响,是增加透析死亡率的主要因素之一[29]。近年来,随着透析人群生存时间的延长,以及老年患者和伴有糖尿病、心血管疾病的患者的增加,透析中的低血压发生率也不断上升。低血压的同时合并有头晕、视觉模糊、痉挛性疼痛和疲乏等临床症状,成为症状性低血压。透析中发生症状性低血压后常常会导致透析治疗中断,干扰透析的充分性。低血压还会导致或加重患者大脑、心脏以及肠系膜血管的灌注不足,从而诱发更严重的并发症,因而,医护人员在进行MHD治疗时应提高警惕性,并对透析症状性低血压高危患者进行及时监测和识别,调整血液净化模式,并采用综合治疗方案及护理对策,以减轻患者的心理应激反应,使其树立健康心理和行为,充分调动患者治疗的积极性及配合性,从而预防和减少症状性低血压的发生,提高和改善MHD患者的生活质量,降低病死率。 


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