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2019版《中国蘑菇中毒诊治临床专家共识》要点

时间 :  2020-01-20

导读


毒蘑菇又称为毒菌或毒蕈,属大型真菌类。误采、误食毒蘑菇可引起急性中毒,呈现地域性、季节性发病,常有家庭聚集和群体性发病的特点,社会危害大。

部分品种中毒病死率高,其中具有肝毒性的鹅膏菌属品种中毒病死率高达80%,蘑菇中毒已成为我国食源性疾病中病死率最高的一类急症。其临床表现复杂多样,多数患者以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状为中毒始发表现,随后可因摄入毒蘑菇所含毒素不同,产生不同的靶器官损害,甚至衰竭而死亡。因此,如何早期识别致死性蘑菇中毒并及时规范救治是当前医护人员面临的巨大挑战。

目前,科学界对毒蘑菇种类及其毒素认知尚不完全,缺乏快速区分有毒与可食用蘑菇的有效办法,对蘑菇毒素的认识及检测方法都存在一定问题。此外,目前还没有蘑菇中毒诊治的相关共识或指南,各级医院医护人员对蘑菇中毒诊治缺乏统一认识和应有的规范。

本共识旨在帮助临床医护人员对蘑菇中毒患者做出审慎与适时的评估与治疗。

1 共识的制定方法学

本共识制定小组检索了Pubmed、Emabase、Springer、Interscience Wiley及万方数据库、维普数据库及中国学术期刊网络出版总库中发表的文献,在专家组成员审阅文献的基础上,结合自身临床经验,制定本共识,并经过反复讨论修改,最终制定本共识。

2 流行病学

迄今,全球有大型真菌约14万种,每年有5~10/10万人因蘑菇中毒而死亡,主要集中在欧洲、美国、日本、中国、伊朗等地区或国家。

目前,我国已知有毒蘑菇435种,分布广泛,引发的中毒事件呈现季节性和地域性分布特点。6~9月是蘑菇中毒高发期,以云南、贵州、四川、湖北、湖南、广西、广东为中毒高发地域。误将毒蘑菇当作食用蘑菇是引发中毒的主要原因。

据报道,我国蘑菇中毒总体病死率为11.69%~42.30%,明显高于欧美及日本等地区或国家。

3 毒素分类及毒理机制

目前,已知的毒蘑菇毒素种类有限,根据毒素结构和毒性可分为环肽类、奥来毒素、毒蕈碱类、裸盖菇素、异恶衍生物、鹿花菌素、鬼伞素等。

3.1 环肽类及其机制

为最主要致死毒素,常存在于鹅膏属、环柄菇属、盔孢伞属的部分品种中,主要包括:

(1)鹅膏毒肽(amatoxins)

(2)鬼笔毒肽( phallotoxins) 

(3)毒伞肽(virotoxins)

主要中毒机制:

3。2 奥来毒素及其机制

为致死毒素,存在于有丝膜菌属。

3。3 2-氨基-4,5-己二烯酸

为致死毒素,存在于造成急性肾衰竭型的鹅膏属中。有关中毒机制尚不清楚。

3.4 环丙-2-烯羧酸

为致死毒素,存在于造成横纹肌溶解型的亚稀褶红菇中。有关中毒机制尚不清楚。

3。5 鹿花菌素及其机制

见于鹿花菌及马鞍菌,其水解产物为甲基肼(MMH)。

3.6  其他毒素及其机制

多为非致死毒素。

4 临床表现及分型

蘑菇中毒临床表现复杂多样,与摄入蘑菇类型及所含毒素密切相关。超过90%的蘑菇中毒首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道表现,继而根据蘑菇种类不同可累及不同器官及系统,可分为以下临床类型(见表1): 

4.1急性肝损型

4。2急性肾衰竭型

4。3溶血型

4.4横纹肌溶解型

4.5胃肠炎型

4.6神经精神型

4.7光过敏皮炎型

4.8其他损伤类型

【推荐意见1】:蘑菇中毒临床表现多样,缺乏特异性,应避免仅依据患者中毒始发表现判断临床类型和预后。对蘑菇种类不明确尤其是潜伏期超过6h的中毒患者应警惕致死性蘑菇中毒可能。

5 实验室及辅助检查

5。1  一般检查

实验室一般检查可反映毒素损害的靶器官和受累程度。轻度中毒患者实验室检查可正常,重度中毒常逐渐出现多器官功能损害,需要严密监测。

超声检查可见肝脏在中毒早期增大、回声不均匀,后期可缩小;脾脏增大;肾脏增大、肾皮质增厚;肝周、胸腔、腹腔、盆腔积液等。心电图可见窦性心动过速、ST-T倒置、QT延长、室性心动过速等。超声心动图可见左室功能收缩功能降低等。

5.2 毒物检测

留取患者呕吐物、血液、尿液或蘑菇等样本尽早进行毒物检测。

5。3 蘑菇形态学分类鉴定

是最常用的毒蘑菇鉴别方法,通过对蘑菇子实体宏观和微观特征点的观察、测量、比对来进行鉴定。

5.4 蘑菇分子鉴定

近年,随着基因测序技术的发展和真菌分子鉴定数据库的完善,应用内转录间隔区(internal transcribed spacer,ITS)片段测序与比对,为毒蘑菇鉴定提供可靠手段。

【推荐意见2】:蘑菇中毒患者应动态监测肝、肾功能及出凝血变化,有条件应尽早进行蘑菇物种鉴定和毒素检测。

6 诊断与鉴别诊断

一般依据蘑菇的摄入史、临床表现及其靶器官损害证据,可作出蘑菇中毒的临床诊断。时间窗内的血、尿、呕吐物、体液等样本中检测到相应的蘑菇毒素可确立诊断。

6.1 诊断

(1)病史:明确的蘑菇食用史,最好能提供蘑菇实物或照片等直接证据。  

(2)同食者出现相似症状。

(3)临床表现: 依据蘑菇种类,蘑菇中毒潜伏期从数分钟到十余天,初始表现可以是恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状,也可以是幻听等精神症状,以及肝、肾、凝血等器官功能损害的表现。

(4)辅助检查:提示肝、肾、凝血等器官功能损害。血、尿、呕吐物、体液标本中检测到蘑菇毒素可确诊。

6.2 鉴别诊断

蘑菇中毒需与急性胃肠炎、细菌性痢疾、霍乱等鉴别。

7 病情分级

本共识在参考国内外文献基础上,结合专家临床经验,总结HOPE6评分(表2)和TALK评分(表3)对拟诊蘑菇中毒患者进行初步评估和再评估,将蘑菇中毒病情分为致死性和非致死性两类。

7.1 致死性蘑菇中毒

存在下列情形,应考虑致死性蘑菇中毒:

(1)初次评估HOPE6 评分≥2分;

(2)初次评估HOPE评分<2分,而后续再评估TALK 评分≥1分;

(3)蘑菇样本经实验室鉴定明确为致死性蘑菇种类,或送检样本中检测到鹅膏毒肽等致死性毒素。

7。2 非致死性蘑菇中毒

有下列情形,可考虑非致死性蘑菇中毒:

(1)若初次评估HOPE6评分<2分且后续再评估TALK评分持续<1分。

【推荐意见3】:推荐对蘑菇中毒患者进行病情分级,可采用HOPE6评分和TALK评分识别致死性蘑菇中毒。

8 诊治流程

早期识别致死性蘑菇中毒患者,并及早开展集束化治疗。

蘑菇中毒诊治流程如下(图1):

8.1 阻止毒物吸收

应第一时间对蘑菇中毒患者采取胃肠道净化治疗,阻止毒物吸收。

(1)洗胃:尽早、彻底洗胃是减少毒物吸收的关键措施。

①国外文献报道,中毒暴露后1h内洗胃最为有效。

②我国专家组经验,对于暴露后6h内的蘑菇中毒患者应常规洗胃,而暴露时间超过6h可酌情考虑洗胃。

(2)活性炭:可吸附胃肠道内鹅膏毒肽。

①推荐第一个24h内以20~50g的活性炭灌胃治疗,可根据病情重复应用。

(3)导泻:对于腹泻不明显的患者,可以予硫酸镁、甘露醇等药物导泻,促进毒素排出。

(4)胆汁引流:有学者提出胆汁引流减少鹅膏毒肽的再吸收,,但其临床疗效有待确认。

【推荐意见4】:对于时间窗内的蘑菇中毒患者应常规进行彻底洗胃,并给予吸附导泻治疗。

8.2 初次评估

对拟诊为蘑菇中毒的患者,接诊医师在患者入院后1~2h内完成HOPE6评分(见表2),做好初次评估。

若HOPE6评分≥ 2分,则考虑致死性蘑菇中毒,患者需立即转入急诊监护室启动集束化治疗;若HOPE6评分<2分,则需要对患者进行是否为致死性蘑菇中毒的再评估。

8.3 再评估

相当一部分患者经HOPE6评分初次评估,难以判定是否为致死性蘑菇中毒(HOPE6评分<2分)。对这些患者应在首诊后12~24h内尽早完成TALK评估(见表3),根据评估结果判断是否为致死性蘑菇中毒,一旦判定为致死性蘑菇中毒,也应立即启动集束化救治。

若患者摄入蘑菇病史明确,且TALK评分≥1分,则考虑致死性蘑菇中毒,应立即转入急诊监护室启动集束化治疗。

若TALK评分持续<1分,考虑非致死性蘑菇中毒,可转入留观病区,并动态评估肝、肾功能及凝血变化,持续48~72h。

【推荐意见5】:蘑菇中毒患者应常规予以留院治疗,并快速完成HOPE6初次评估和TALK再评估,期间根据需要咨询蘑菇分类专家,尽早识别致死性蘑菇中毒。

8.4 集束化治疗

8。4。1血液净化治疗

血液净化治疗可以增加毒物清除,同时也起到脏器功能支持的作用,已在蘑菇中毒救治中广泛应用。常用的血液净化治疗技术主要包括传统血液净化技术(血浆置换、血液灌流、血液透析)和人工肝技术。本专家组认为以清除毒素为目的的血液净化治疗应尽早进行。

【推荐意见6】:对致死性蘑菇中毒患者应尽早行血液净化治疗,优选血浆置换治疗,不具备条件者可选择血液灌流治疗;对合并存在肝肾功能损害或多器官功能不全患者,建议尽早联合应用多种血液净化方式并实施个体化治疗。

8.4.2解毒药物应用 

蘑菇中毒患者,尤其是鹅膏毒肽相关的蘑菇中毒,应尽早选择应用青霉素G、水飞蓟素、N-乙酰半胱氨(NAC)、灵芝煎剂、巯基化合物等解毒药物,见表4。

【推荐意见7】:急性鹅膏毒肽相关中毒患者可尽早选用青霉素G、水飞蓟素、N-乙酰半胱氨酸、灵芝煎剂及二巯基类等药物治疗,根据病情需要合理联合应用。

8。4。3脏器功能支持治疗

积极补液,维持循环稳定,呼吸支持、护胃、保肝、护肾,防治脑水肿及DIC,预防感染,营养支持,维持水电解质和酸解平衡,其他对症支持治疗。避免肝肾毒性药物的使用。

8.4.4肝移植

肝移植是蘑菇中毒致肝功能衰竭的最后治疗手段,但目前尚无统一标准。国外文献报道肝移植标准以国王学院标准应用最为广泛,主要包括以下5项中的3项:

(1)凝血酶原时间>100s;

(2)年龄<11岁或>40岁;

(3)血肌酐>300μmol/L;

(4)黄疸开始至出现昏迷时间>7d;

(5)INR>3.5。

【推荐意见8】:蘑菇中毒患者并发严重肝功能衰竭,在条件允许的情况下可进行肝移植治疗。

8。5 非致死性蘑菇中毒治疗

非致死性蘑菇中毒患者主要以支持对症治疗为主,动态监测器官功能。

【推荐意见9】:非致死性蘑菇中毒予以支持对症治疗为主,并注意监测病情变化。

9 预后

明确种类为致死性蘑菇中毒(表5)或毒素检测为致死性毒素,胃肠道症状出现潜伏期长(>6h),早期表现为肝肾功能不全,如转氨酶升高,胆红素,凝血功能异常增高,合并多个脏器功能不全往往提示患者预后差。

10 预防

由于毒蘑菇外貌难以与食用菌鉴别,加强宣传教育对预防蘑菇中毒尤为重要。避免蘑菇中毒的最有效方法是不采摘食用野生蘑菇。


参考文献:

中国医师协会急诊医师分会,中国急诊专科医联体,中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会,北京急诊医学学会.中国蘑菇中毒诊治临床专家共识[J].2019,28(8):935-941.


文案整理:林伟雄

编辑:苏碧莹

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